下背痛

下背区域指图中深黄色处「腰曲」的五节腰椎之范围。

下背痛可能源自所有支撑脊椎骨以及脊椎骨附近的身体结构。

所谓的下背是指由腰椎第一节到第五节所组成的区域。在每节腰椎中间会有纤维软骨所构成的椎间盘，这些椎间盘具有「弹性垫」的作用，可防止脊椎之间直接相互摩擦而伤害到脊髓。脊髓延伸出的脊神经从椎间孔穿出，支配身体的肌肉、同时也发送体表的感觉至中枢神经系统。脊椎的稳定主要靠背部和腹部的肌肉及韧带来提供。每节脊椎相接处，有所谓的「小面关节/关节突间关节」，会限制及导向脊椎的运动[34]。

脊椎旁有一组称作多裂肌群的肌肉，纵向连接着每节脊椎，使脊椎在做许多动作如坐下、行走、举起物品时能维持垂直及稳定[16]。慢性背痛的病人为了避免疼痛，常会摆出不正确的姿势[35]，因而也使多裂肌不正常而长时间的收缩或伸张。这样的状况在背痛消失后仍有可能持续存在，因此也可能是造成慢性背痛的病人疼痛常常复发的重要原因之一[35]。教导慢性背痛的病人如何正确地使用多裂肌被建议列入复建计划之中[35]。

椎间盘的组成为凝胶状的内核（英语：）及环绕包覆在外面的纤维环（英语：）[36]。正常情况下，血液和神经走在椎间盘的外面，并不会伸入椎间盘之中[36]。椎间盘里面的细胞为特化的细胞，在不需要直接血液供应的状态下亦能生存[36]。随着年纪渐增，椎间盘会逐渐「退化」─失去弹性及吸收脊柱受力的能力[29]，因而使脊柱整体的受力增加；此时，脊柱旁的韧带会逐渐变厚、脊柱边的骨头会增生以因应脊柱受力增加的情况[29]。这些增厚增生的韧带及骨头会挤压到原本空间就很有限的脊髓腔及脊柱旁神经根通过的小孔[29]，造成背痛的情形。在椎间盘退化的同时，血管及神经也可能会长入椎间盘之中[36]，压迫到神经根，导致背痛[36]。

疼痛本质上是对于可能造成身体组织伤害的刺激所产生的反应。「感觉到疼痛」的过程包含了四个步骤：传导、传递、接收及调节[16]。能侦测疼痛的神经细胞其本体位在背根神经节，并通过神经纤维将疼痛的消息传至脊髓[37]。「疼痛」起始于一个会引发疼痛的事件刺激了感觉神经的末梢，而感觉神经将刺激转换为电信号（称作传导，英语：）后传递至脊髓的后角，经后角中神经细胞转接后传递脑干，接着被送至大脑各处，包括了丘脑及边缘系统。当脑接受到疼痛的信号后，会加以处理及「理解」，产生疼痛的感觉。大脑可以通过神经传导物质释放的多寡来调节疼痛的状况[16]。

上述所提到的疼痛产生机制有时会失常─如没有外在刺激仍然会产生疼痛的信号、针对某刺激产生过量的疼痛信号、针对原本不会引起疼痛的刺激产生疼痛信号；此外，大脑的疼痛调节机制也有可能失常。这些状况可能和慢性疼痛的产生有关[16]。

下背痛的分类有很多种，目前并没有公认且统一的分类方式[5]。

就成因而言，下背痛可被分成三大类： 「机械性背痛」：包括肌肉拉伤、椎间盘突出、脊神经根被压迫、椎间盘退化、关节疾病、脊椎骨折等。 「非机械性背痛」：肿瘤、发炎─如脊柱关节炎、感染。 「内脏器官转移痛」：如胆囊、肾结石、肾脏感染、主动脉瘤等内脏器官[5]）。 此三类尤以机械性背痛为大宗（约90%[5][38]）；至于找不到成因的背痛，有大部分（约75%）仍被认为和肌肉拉伤或韧带受伤有关[5][38]。其他少数的背痛，则可能是由全身性的问题（如纤维肌痛症）或精神方面的问题（如身体化疾患）所引起[38]。

下背痛也可根据症状来分类： 「非特异性」：其疼痛仅局限在下背部，是最常见的类型。此类型不由特定动作引起，且未延伸至臀部[5]。 「脊神经根病变」：因脊神经根被压迫而造成的疼痛，约占所有患者的7%。疼痛会延伸至腿部（多半至膝盖以下），可能是单侧疼痛（常见于椎间盘突出）或双侧疼痛（常见于脊椎腔狭窄），且特定姿势可能会加重疼痛[5]。 「其他类型」：下背痛若伴随其他外伤、发烧、严重肌无力或癌症病史，代表可能有较严重的潜在原因，这一类患者须紧急处理或特殊照护[5]，建议尽早寻求专业医生的诊断。

另外，亦可用症状持续的时间长短来分类，分为急性、亚急性及慢性。 虽然并无公认的共识，但一般以六周及十二周为界，六周以内称作急性、六到十二周称为亚急性、十二周以上称为慢性[3]。治疗策略的选择，常和症状持续的长短有很大的关联。

所谓的「危险征象」（英语：），指的是当有这些征象出现时，最好能尽速就医以寻找潜在的原因并接受相对应的医疗处理[5]。但这并不代表危险征象出现时一定有严重的潜藏原因[40][41]，事实上大部分有出现危险征象的病人并没有特别严重的潜在问题[1][3]。研究指出，若病人的背痛没有伴随危险征象的出现，在症状开始的四周内做影像或实验室检查并没有助益[5]。

当常见造成背痛的原因都被排除后，背痛真正的成因通常无法完全找到，此时会先针对症状给予治疗[1][3]。此外，寻找一些如忧郁、成瘾性物质滥用、医疗保费申请等潜在的因子可能对找到造成背痛的真正原因有所帮助[5]。

在检查下背痛的成因中，可以在患者躺平的情况下，将腿伸直并逐渐擡高，以是否会引发疼痛借此判断下背动的成因是否由椎间盘凸出所造成。而核磁共振显影可以协助诊断并提供解剖学上的信息。（图中显示为腰椎第4与第5节的椎间盘突出）

当出现上述所提的危险征象、持续的神经学症状、持续或越来越严重的疼痛时，建议做影像学检查[5]，尤其是当怀疑是癌症、感染或脊髓马尾症候群时，最好能尽早做电脑断层或核磁共振等影像检查[5]。核磁共振比起电脑断层更能侦测到椎间盘的病变，但两者对于检查脊椎腔狭窄都很有用[5]。至于身体检查方面，只有少数几个检查项目比较有用[5]，其中「擡脚测试」在椎间盘突出时几乎都会呈现阳性反应（病患脚被擡起时会觉得疼痛）。利用脊神经阻断术或可找到造成长期剧烈疼痛的椎间盘[42]。类似的概念如神经传导阻断疗法也可以确认特定背痛的来源[5]，有些证据显示将麻醉药注入小面关节/关节突间关节（英语：）、荐髂关节（英语：）以阻断神经可能是有用的诊断方法[5]。

背痛是病患求诊最常见的原因[13][43]。几周内的疼痛常会自己好[44]，因此若没有从病患的病史或身体检查之中找到特定背痛原因的话，一般不建议进一步做影像检查，包括X光、电脑断层、核磁共振[43]。很多病患会要求影像检查，但除非有「危险征象」[14][45]，否则非必要之医疗服务[13][44]。常规做影像检查除了会增加成本外，也会增加可能没有益处的手术比率[46][47]，且影像检查带来的辐射剂量对人体健康也有害处[46]。事实上，从影像检查中找出背痛原因的比率小于1%[13]，而影像也可能显示出对健康没有影响的异常，而这些异常即使无害，有时仍造成病人担心甚至会要求接受进一步的治疗[13]。即便如此，腰椎的核磁共振检查总量从1994到2006年来成长了300%[15]。

患者通常被建议增加日常活动，但没有明显的证据显示可以改善急性疼痛发作时的疼痛及失能[1][48][54]。下背痛急性发作时，有部分的医学研究显示步行能够有所帮助[55]；而麦肯基物理疗法对反复的急性下背痛有点效果，但短期操作的疗效则不显著[1]。有初步证据显示热疗对急性和亚慢性的下背痛的疗效[56]；但利用热疗或冷疗治疗慢性下背痛的效果，则没有明显定论[57]。仅有少量的证据显示，使用护腰虽然能让患者较快回到工作冈位上，但却无助于缓解疼痛[50]。超音波及冲击波治疗则没有疗效，因此通常不是建议的治疗手法[58]。

运动治疗能有效的缓解慢性下背痛的疼痛，改善患者日常功能[50]；此外，也可促进长期功能的改善[57]，并减少疗程结束后6个月内的再复发率[59]。然而，并无证据显示哪一种运动对于下背痛特别有效[60]。证据显示亚历山大技巧对慢性背痛有用[61]，而初步的证据显示，瑜伽也有效果[62]。经皮神经电刺激被认为对慢性下背痛没有效果[63]，使用鞋垫是否有帮助则尚无定论[51]。倘若慢性下背痛患者对上述疗法的反应都不大，周边神经刺激（轻微的侵入性疗法）或许能有所改善，但医学效果不一。且已知此一疗法并不能改善已经延伸至腿部的疼痛[64]。

在利用药物舒缓下背痛的治疗方面来说，通常会针对不同阶段的疼痛进程，使用不同的药物。对于最初阶段的下背痛，用药的方针是希望完全治愈，然而一旦下背痛转为慢性疼痛，用药的目标就可能改为疼痛控制，以及尽可能地恢复患者的正常生活机能。由于止痛药物只能达到部分层面效果，对于药物助益的期待可能与现实有落差，这有可能造成患者满意度的下降[17]。

通常第一线的建议用药为对乙酰氨基酚（英语：）或非类固醇消炎止痛药（英语：）（阿斯匹灵除外），而这对大部分的患者来说已经足够了。标准剂量的对乙酰氨基酚非常安全，然而高剂量下可能造成肝脏毒性[17]。非类固醇消炎止痛药对急性发作较对乙酰氨基酚更有效，但该类药物也有更大的风险产生以下的副作用，可能的副作用包含肾功能衰竭、胃及十二指肠溃疡以及心血管疾病。因此相较于对乙酰氨基酚而言，非类固醇消炎止痛药是第二选项用药，只有当对乙酰氨基酚无法有效控制下背痛时才推荐使用。没有实质证据显示环氧合酶抑制剂（英语：）较其他种类的非类固醇消炎止痛药对疼痛更有助益。根据安全方面的考量萘普生（英语：）为首选[65]。肌肉松弛剂也可能有帮助[17]。

若疼痛仍无法缓解，则可以考虑使用鸦片类药物（如吗啡）。鸦片类药物可能有成瘾的风险、与其他药物的交互作用、以及副作用包括晕眩、呕心、便秘等。鸦片类药物可能适用于急性严重疼痛之短期处置[17]，然而专家不建议长期使用于慢性下背痛[17]。对于老年人（如患有糖尿病、胃病、或心脏疾病）使用非类固醇消炎药之风险较高时，可考虑使用鸦片类药物。此外，对于神经痛的病人，鸦片类药物也可能有效[66]。

抗忧郁药也可能对治疗与忧郁症状相关的慢性疼痛有帮助，但这类药物具有副作用的风险。虽然抗癫痫药物加巴喷丁（英语：）、卡马西平（英语：）有时会被用作治疗慢性下背痛的药物，而且可能可以减缓坐骨神经痛，但未有充足的证据支持此说[17]。口服类固醇对于治疗下背痛并没有疗效[1][17]。若直接注射类固醇于小面关节/关节突间关节和椎间盘中，也许能对持续不断的坐骨神经痛有所帮助，但却对于持续地、非辐射状的疼痛没有帮助[66]。对有坐骨神经痛的患者而言，硬脊膜外的注射类固醇，能够轻微且短暂地减轻疼痛，但长期而言，并没有帮助[67]。

对于那些由椎间盘突出所引起的腿部疼痛、明显的腿部无力、膀胱问题、大便失禁等困扰，借由手术的改善可能会有所助益[18]。手术对于治疗椎管狭窄也可能有效[19]。若非由上述原因引起的下背痛，目前并没有明确的证据显示手术对病人有实质助益[18]。

椎间盘切除术（将造成腿部疼痛的椎间盘，进行该组织的局部切除）比其他非手术的治疗法能够更快地解除病人的疼痛[18]。但是手术只会在一年内会具有比较好的效果，延长至四到十年则没有显著的益处[18]。目前没有证据显示，微创式的椎间盘切除术与传统的切除术两者之间的疗效有所差异[18]。对大多数其他的情况，都没有足够的证据可以做为支持患者接受手术治疗的依据[18]。对于退化性椎间盘引起的下背痛，手术治疗的长期影响并不明确[18]。微创手术可以缩短复原的时间，但没有足够的证据显示对于患者的帮助更大[18]。

而因为退化性椎间盘引起的下背痛，目前的医学证据显示，加强的物理疗法以及脊柱融合术显示了相同的疗效，且效果优于低强度的非手术疗法[19]。

对于脊柱错位（或脊椎滑脱）而引起的下背痛患者，若无法借由保守治疗获得症状的改善，脊柱融合术则可能考虑被采用[18]。仅管通常只有少数的患者能在接受手术后获得好的疗效[19]。运行脊柱融合术的手术方式有好几种，但目前没有没有证据显示那一种是最好的[68]。运行融合术时加入植体会增加手术风险，且对于疼痛或功能的改善没有帮助[15]。

使用脊骨神经医学或脊椎松动术治疗下背痛症状的疗效是否优于其他治疗方式，目前未有定论[22]。某些文献回顾发现在短期、中程、或长期的个案追踪结果指出，脊椎松动术对于疼痛及功能的疗效相当于其他常用的治疗，或者效果更好[23][24]。其他文献回顾指出脊椎松动术与其他保守治疗及假性松动术（不正确或无效的松动手法）或其他治疗相比，并不特别有效，但将脊椎松动术和其他治疗项目一起治疗则有助于整体疗效[21][25]。国家指定治疗方针（此处应指美国的医疗指示）导向不同的结论，有些不建议使用脊椎松动手法，有些则建议选用，而也有建议对于其他疗法效果不彰的患者，可以接受短期的脊椎松动术做为治疗项目[3]。麻醉后的松动手法，或在有其他医疗仪器协助下操作的松动术，并未有足够的证据支持其成为必定有效的治疗项目[69]。

对非特定性急性疼痛者或亚慢性疼痛者而言，比起安慰剂、常规护理或安慰性针灸，实际针灸的效果并不会更好[70]。对于慢性疼痛患者而言，接受针灸治疗的组别，其疼痛改善的效果大于无治疗的组别，并就改善疼痛的效果而言，接受针灸的患者与接受药物治疗的组别其疗效相近；不过针灸对于失能者没有帮助[70]。这种疼痛改善的效果只展现在刚治疗完的时候，而非其预后[70]。对于慢性疼痛者而言，若保守治疗或药物治疗没有效果，针灸可能是个较可尝试的选项[1][71]。按摩疗法似乎对急性下背痛者没有太大助益[1]，但对亚慢性疼痛者与慢性疼痛者可能有帮助，尤其是结合身体锻炼与教育时较为显著[72]。试验证明，针灸搭配按摩疗法会比单只有按摩疗法更有助益。

增生疗法：注入溶液到背部的关节以引起发炎，从而刺激人体的愈合反应的做法。没有发现此疗法有效果，但搭配其他疗法或许有帮助[21]。神经反射疗法：将几块小金属片放在耳朵或背部的皮肤下，看来似乎对于减缓下背痛，增进肢体功能有所帮助，但也有不少证据显示效果有限[21][73]。草药南非钩麻和白柳叶，似乎对于不少人减缓高强度的疼痛有效，但与使用止痛药的效果无显著差异[21]。辣椒：以药膏或药布的形式使用，对于减缓疼痛和增进功能看似都有其效果[21]。

行为治疗也许对慢性疼痛有帮助[20]。目前有许多不同的方法：像是借由减少不必要的动作、增加必要的动作，达成操控制约；认知行为治疗帮助患者辨识与矫正负面思考和负面行为；古典制约能够修正患者对于痛觉的生理反应。医疗人员应该给予集成性的行为治疗课程[21]。正念减压课程是否能降低慢性背痛的强度，或缓解相关失能尚无结论，但似乎对于接受已经存在的痛觉有所帮助[74]。