性偏离

同性恋在过往常被当作一种性偏见去探讨，不过到了现在已经视作人类性欲的自然展现型式之一[21]。 弗洛伊德等精神分析学家认为，同性恋和性偏离皆由跟恋母情结有关的性心理异常所致[22]。故此，性偏见或性变态这些用语在过往常用于代指男同性恋者等非异性恋者[21][22][23][24]。

到了20世纪中叶，精神卫生工作者开始将「性偏见」的分类规范化，并为各类的性偏见安排一个分类号码，从000到x63。在美国精神医学学会于1973年把同性恋从DSM中剔除之前，其列于各类性偏见之首（302.0）。马丁·卡夫卡写道：「在过去一度视为性偏离的性障碍（例如同性恋），到了现在却被视作人类性欲的自然展现型式之一」[23]。

临床心理学家詹姆斯·坎托于2012年发表了一项文献综述，当中比较了同性恋跟性偏离之间的异同，结果发现「尽管同性恋跟性偏离的起始和持续时间是一样的（两者都持续终生），但两者的性别比、出生顺序、利手、IQ、认知特征、神经型态皆有不同。」其结论道，尽管在数据上两者不可混为一谈，但由于目前对于性偏离的了解有限，故不可混为一谈的结论「充满着不确定性」[24]。

1914年，阿尔伯特·伊伦堡以该个时代的用语去描述所有性偏离的共通点：「所有形式的性变态......都有一个共通点：它们扎根于自然正常的性生活之上；它们跟我们的生理性情欲和表达是有一定关系的。它们是『正常』或健康情欲感受的强化版、扭转版、畸形版」[29]。

尽管临床文献记录了众多的性偏离，但只有少数会在DSM或ICD中单独列出[30][31]。哪些性偏好应被当作性偏离障碍看待这道问题仍有一定争议性。比如DSM-IV-TR指出：「由于部分性施虐个案并没有对任何人造成伤害（如对同意者施虐），故性施虐项目的用字会混合DSM-III-R和DSM-IV两者（即当事人因该些冲动而对没得到同意者进行施虐，或有关冲动、幻想、行为构成了当事人极大的痛苦/对其生活的某些层面构成负面影响）」[32]。

DSM-IV-TR也承认，由于性偏离的诊断和分类是跨文化跨宗教的，故有关诊断会「因不同文化的接受程度各异，而变得复杂起来」[33] 。部分研究者认为在探讨性偏离时，文化相对性是十分重要的考虑点，因为不同文化对什么是可接受的性行为有着众多不同的观点[34]

成年人在互相同意的情况下使用性玩具；从事性角色扮演、新奇性活动、轻度物恋活动，并不一定会视为性偏离[33]。性偏离障碍者的精神病理不同于其他成年者在从事性行为、性幻想时的心理[35]。

临床医师会把性偏离细分作可选性、偏向性、排他性三类[36]，不过有关用词并不统一。「可选性」性偏离指的是当事人虽能对非典型目标产生兴奋，但其只是典型目标的替代品。「偏向性」性偏离则指当事人虽能从事典型性活动，但仍偏好于非典型目标。

部分文献会对极为罕见特殊的性偏离者进行个案研究。相关例子有对汽车排气管产生强烈性与趣的青少年男性、对某类汽车有性与趣的年轻人、对打喷嚏有性与趣的男子[37][38]。

在DSM-I中，性偏离者是指「拥有病态性欲的心理病态者」。DSM-I把性偏见视为人格障碍，属于反社会人格障碍的一种。唯一的诊断指引就是性偏见应「保留给不正常的性欲，若其他综合症（比如精神分裂、强迫性反应）出现有关症状，则不应使用之」。临床医师会在诊断时使用「补充用语」去把疾病具体化，DSM-I并没有限制「补充用语」的范围[39]。阿尼尔·阿格格拉瓦尔这位研究者写道，残缺不全的DSM-I举出了一系列的病态行为例子：「同性恋、异装癖、恋童、恋物、性施虐，包括强奸、性侵犯、肢解」[40]。

DSM-II继续采用「性偏见」一词，但其不再分类于人格障碍之下，反归类为「人格障碍与非思觉失调性精神障碍」。DSM-II列出了以下性偏见：性取向混乱（同性恋）、恋物、恋童、异装癖、露体癖、窥视症、施虐人格障碍、受虐人格障碍「等性偏见」，不过大体分类主要针对以「异性以外者、不跟性交有关的性行为、怪异性交（比如恋尸、恋童、性施虐、恋物）」为兴奋对象的性偏好[41] 。除了从DSM-III起剔除了同性恋之外，往后的DSM版本皆采用此一定义，直到DSM-IV-TR[42]。

DSM-III把它们归作「性心理障碍」之下。

DSM-III-R把性偏离归于性障碍之下；把非一般性性偏离重命名为「其他未特指的性偏离」；把异装癖重命名为恋物性异装症；加入摩擦癖；把动物恋移至「其他未特指的性偏离」之下、它还就「其他未特指的性偏离」简要地举出了7个例子。除了动物恋之外，还有露体癖、恋尸癖、恋体癖、嗜粪癖、灌肠癖、尿色情[43]。

DSM-IV继续把性偏离归于性障碍之下，但在其之上又加入了一个分类——「性与性别不安」。DSM-IV把上一版的性偏离全都给保留下来，不过修改了部分性偏离的定义[42]。

DSM-IV-TR定义性偏离为「在至少6个月的时间内，就人类以外的客体、自身或伴侣的痛苦和耻辱、儿童等没有给予同意者产生频繁而强烈的性幻想、性欲望；发生性行为」（条件A），并因此「引发了显而易见的痛苦，或者人际/职业上的困难」（条件B）。DSM-IV-TR具体地列出了8种性偏离障碍（露体、恋物、摩擦癖、恋童、性受虐失调、性施虐失调、窥视症、恋物性异装症），然后把余下的都纳入至「其他未特指的性偏离」当中[44]。就露体、恋童、摩擦癖的情况而言，条件B包含了就其欲望采取行动此一字句。性施虐失调则包含了就其欲望对没有给予同意者采取行动此一条件[36]。此外诊断并不适用于对为了性目的而设计出来的对象产生性兴奋的情况[36]。

一些性偏离可能会影响跟自愿的成年人进行性活动的能力[36]。

自DSM-IV-TR起，除非性偏离本身引发了自身痛苦或对他人构成伤害，否则其不能视作精神疾患看待[3]。

DSM-5把「性偏离」跟「性偏离障碍」加以区分，表示性偏离本身并不需要精神治疗。它把「性偏离障碍」定义为「引发个人痛苦/伤害；需要依靠伤害他人来得到满足/对他人具有潜在伤害的性偏离」[2]。

DSM-5的性偏离工作组达成了共识，表示「性偏离本身不能够视为一种精神障碍看待」，故此提议在「DSM-V中把『性偏离』跟『性偏离障碍』加以区分……人们将会『确定』某人是性偏离者（建基于性幻想、性欲望或性行为），『诊断』某人为性偏离障碍者（建基于痛苦和伤害）。在这种概念下，确定某人为性偏离者将会是确诊性偏离障碍的必要不充分条件。」DSM-5的电子版草案则这样解释：「这种方法完整地保留了常态性行为与非常态性行为之间的区别——这对研究者来说可能是有价值的，但同时又不会给非常态性行为自动粘贴精神病理的标签。它还消除了DSM-IV-TR的荒谬之处。例如在前述版本中，一个男子不论多么热爱异装，多么从中感受到刺激，也不能够称其为异装者，除非他对这种活动不满意或从中受到伤害。这种观点将反映在诊断标准中，即所有的性偏离都会于后方加上『障碍』两字。故此，性施虐会变成性施虐障碍；性受虐会变成性受虐障碍，如此类推」[45]。

生物伦理学教授爱丽丝·德雷格表示此一改变是在「隐晦地说拥有不常见的性趣基本是没问题的，工作组连其定义也不想管太多。不过却定义了何谓性偏离障碍：引发个人痛苦/伤害，或伤害他人的非一般性趣」。工作小组主席雷·布兰乍得在接受访问时表示：「我们尽量将轻度和无害的性偏离去病化。同时也认识到，引发个人痛苦/伤害，或伤害他人的严重性偏离应视为疾病看待」[46]。

查尔斯·艾伦·莫泽称，这种改变并非实质性的，因为DSM-IV已经承认性偏离跟非病态非典型性兴趣之间的区别，这种区别跟DSM-5几乎一模一样，不过在现实应用上，这种区别常常为人忽略[47]。语言学家安德鲁·克林顿·辛德利特（Andrew Clinton Hinderliter）认为「只将某些性兴趣纳入DSM中，会造成基本的不对等，并传达出一种针对某些性兴趣的负面价值判断。这会导致跟自我矛盾的性取向差不多的情况。而其之所以从DSM中剔除，也是因为人们意识到它不是一种精神障碍。」[48]

DSM-5承认性偏离数量繁多，但其只具体列出了8种特定的性偏离障碍，因为它们相对较普遍，且对于司法过程十分重要。它列出了窥视障碍、露体障碍、摩擦障碍、性受虐障碍、性施虐障碍、恋童障碍、恋物障碍、恋物性异装障碍[2]。若其他类型的性偏离者因其引发个人痛苦/伤害，便可以「其他特定的性偏离障碍」或「其他未特指的性偏离」之名诊断[49]。

药物治疗能帮助人们控制自身的性行为，但这并不能使性偏离者的性偏好改变[51]。此一疗法一般会在配合认知行为疗法的基础下进行，以达至更佳效果[52]、

治疗过程中可能会用到选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），对于露体癖者、没有进行过性侵犯的恋童者、强迫性自慰者的情况更是如此。它们能减少性欲、强迫行为、抑郁症状[52]，故此在性偏离障碍的药物治疗上，SSRIs是一种广为医师接受的重要药物[53]。

对于较为严重的个案而言，则可用到抗雄激素[52]。其效果如同手术阉割般，一样能降低体内雄激素水平，故此一般统称作化学阉割[52]。醋酸环丙孕酮这种抗雄激素能大幅减少人的性幻想和侵犯行为[52]。醋酸甲羟孕酮和像亮丙瑞林般的促性腺素激素类似物同样能够降低性欲[52]。由于上述药物具有不少重大副作用，故世界生物精神医学会（World Federation of Societies of Biological Psychiatry）建议只应在其他手段失效/当事人易对他人实施性暴力时采用激素疗法[51]。手术阉割在很大程度上已显得过时，因为化学阉割具有跟手术阉割同样的效果，且侵害性较小[54]。