捆綁式付款

捆綁式付款始於1984年，在德克薩斯心臟醫學中心創始人Denton Cooley的指導之下，開始對醫院本身和醫師在心血管外科的服務收取固定費用。[5][14]來自院內的文章發表者聲稱，這種收費方法不但能降低成本，同時"也維持良好品質的護理"（1985年，這所醫院進行的心臟繞道手術的固定費用為13,800美元，而Medicare的平均報銷金額為24,588美元）。[14]

1987年和1989年之間，另有一種捆綁式付款的早期案例，涉及一位骨外科醫生，一間教學醫院（McLaren Greater Lansinghospital，之前名稱為Ingham Regional Medical Center），以及一所健康維護組織（HMO），三者都在密西根州。[5][15]HMO 把111名患者轉介給這位骨外科醫生，讓他進行手術；醫生對每位患者免費做評估。[15]醫生和醫院對所做的每次關節鏡手術均收取事先談定的費用，並提供為期兩年的保固，承諾會負擔手術後的任何費用，HMO不用負擔（結果是做了四次免費的重做手術）。[15]在這種安排下，"各方都在經濟上受益"：HMO支付193,000美元，而非預計的318,538美元；醫院收到96,500美元，而非預計的84,892美元；並且外科醫生和他的同事得到96,500美元，而非預計的51,877美元。[15]

1991年，在全美有四所醫院啟動一項"Medicare參與心臟繞道手術中心示範"的活動。1993年，又有三所醫院加入，這項活動在1996年結束。[1][16]在示範中，Medicare向醫院和醫師支付的是通用型手術住院費用（包括任何相關的重新住院費用）。[1]對於這項活動所發表的評估如下：

• 在1997年做的的分析，估計在1991年到1993年間，最早加入活動的四家醫院，為Medicare受益人所做的心臟繞道手術的總支出是1.108億美元，但報銷方式的變化，為Medicare節省1,531萬美元，為Medicare受益人以及提供補充保險的私人保險公司節省184萬美元，總共節省1,720萬美元（15.5％）。[1]在節省的總數裡面，85％-93％是住院費用，另外6％-11％是院後的護理；而且"品質並沒有降低"。[1]
• 1998年向聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心（CMS）的前身醫療衛生籌資管理局（Health Care Financing Administration）提出的一份報告指出，在這項示範項目執行的的五年中，總共七家醫院為Medicare受益人的心臟繞道手術支出為4.38億美元，但報銷方式的變化為Medicare節省4,230萬美元，為Medicare受益人以及補充保險公司節省790萬美元，總共節省5,030萬美元（11.5％）。[16]此外，在控制患者危險因素方面，示範醫院在這段期間的住院死亡率有所下降。[16]這個項目的缺點有在收費和催討方面碰到困難。[16]
• 在2001年有篇論文，對檢查最早參加的四家醫院中的三家，就它們擁有的"細部成本"數據作檢驗，確定"成本降低，主要來自加護病房護理、常規護理、藥品、和導管室。" [17]

到2001年，當時被稱為"case rates for episodes of illness"的捆綁式付款，被認為是"混合式付款法"（由追溯性和預期性付款兩者的結合）的一種類型，同時還包括"論人計酬支付加上按服務收費"和"按服務收費專項預算，或者是專科醫生的論人計酬支付的專項預算。"[18][19]在隨後的幾年中，有其他混合付款方式被提出，例如"綜合護理付款（comprehensive care payment）"、[5] "綜合護理綜合付款（comprehensive payment for comprehensive care）"，[20]、和"全面慢性病護理（complete chronic care）"[21]，除了用於支付治療疾病的費用之外，還包括支付維持人們健康的費用。

在2003年，由醫學博士Deirdre Baggot [22]主持，在丹佛的聖約瑟夫醫院舉行急性病症護理（ACE）示範項目。ACE是根據{《2008年Medicare改善患者和醫療機構法案》辦理，把Medicare的A部分和B部分相關的護理作捆綁式支付。[23]

在2006年至2007年間，一所醫療衛生提供者Geisinger醫療系統在心臟繞道手術上，測試一個稱為"ProvenCare"的模式，其中包括最佳實踐，患者參與，以及"把手術前、住院、和手術後90天內再入院治療等費用…………集中為一個固定的價格。" [24]這個計劃在2007年中期受到各方關注，其中包括有刊載在《紐約時報》 [25]和《新英格蘭醫學雜誌》 [26]的報導。在2007年末發布的一項評估顯示，在2005年，接受" ProvenCare"治療的117例患者與接受傳統方式治療的137例患者相比，總住院時間明顯縮短（住院費用節省5％），出院回家的機會更高，再入院率更低。[24]

美國最大專注在健康的慈善事業羅伯特·伍德·約翰遜基金會從2007年開始，撥款給捆綁式項目-簡稱為PROMETHEUS計劃（全名Provider payment Reform for Outcomes, Margins, Evidence, Transparency, Hassle-reduction, Excellence, Understandability and Sustainability，第一個英文字母的縮寫）。[27]，這個項目在聯邦基金會的支持下，針對各種病症制定"包含證據的病例比率"，並根據患者疾病的嚴重程度和複雜程度作調整。[28][29][30]"包含證據的病例比率"被用來制定護理預算。[29]如果醫療衛生提供者的實際季度支出低於預算，則會獲得額外獎金；如果實際季度支出超出預算，付款將被部分扣減。[29]這個項目在三個試點進行測試，在2011年結束。[29][30]這個項目的結果是以失敗收場。[31]

在2008年中期，Medicare付款諮詢委員會沿著"捆綁式付款的路徑"提出幾項建議。[32][33] 其中一項是建議美國衛生和公共服務部（HHS）部長研究像是"虛擬捆綁"的方法（提供者仍然根據個別服務收費，但也根據實際支出水準而受到獎勵或者懲罰）。[32]此外，有個建立試點計劃的提議，"以測試針對住院相關的特定服務，實施實際捆綁式付款的可行性。" [32]

就在付款諮詢委員會報告發布之前，CMS宣布一項"Medicare急性病症護理示範"項目，用於某些心血管疾病和骨外科手術費的捆綁式付款。[34]這項付款僅包括醫院和醫師費用，不包括出院後護理；到2009年，這個項目選擇科羅拉多州、新墨西哥州、奧克拉荷馬州、和德克薩斯州五地辦理。[34]執行這個項目，醫院為選定的療程提供 1％到6％的Medicare折扣，而Medicare的受益人將獲得250至1,157美元的參與治療獎勵。[35]

美國參議院財政委員會主席馬克斯·博卡斯（民主黨籍）在2008年11月發布的白皮書中，把 Medicare的捆綁式付款作為主打特點。[36]白皮書建議把Medicare急性病症護理示範項目"擴展到其他地點"，"如果某些其他的臨床狀況條件符合的話，也把措施用在這些情況之上"和"出院後的服務也包括在內"。[37]

截至2008年，Geisinger醫療系統的ProvenCare計劃"引起Medicare官員和其他業界頂尖公司的興趣"[2]，並且已經擴展到，或這正擴展到髖關節置換術、白內障手術、[[經皮冠狀動脈介入治療|氣球擴張術}}、減肥手術、下背痛手術、和妊娠護理。[38]2009年，當新聞媒體報導稱Geisinger醫療系統 的模式就是歐巴馬總統提出的醫療改革的模式[39]，以及歐巴馬本人在兩次演講中提到這個機構時，人們對Geisinger醫療系統就越感到興趣。[7][40]

2009年7月，麻薩諸塞州醫療衛生支付系統特別委員會對基於疾病發作醫療的支付（即捆綁式支付）和"通用支付"兩者定義作區分，通用支付是 "對患者在治療期間所支付的固定的金額……這種方式會讓提供者（在患者發作和治療方面）都面臨財務上的風險。" [3]委員會建議麻薩諸塞州對於通用支付"應進行調整，以獎勵醫療機構提供容易獲得以及優質的醫療服務"（不是捆綁式付款）。[41]當初選擇通用支付的原因，是它可減少患者在麻州使用護理的次數，還有麻州以往曾使用過這種方法的緣故。[41]

在2010年，《患者保護與平價醫療法案（PPACA）》以及《眾議院平價醫療法案》 [42]中都包含有捆綁式付款的規定。PPACA從2013年開始設立Medicare保險試點計劃，並預備從2016年起進行擴展，[43]與當初歐巴馬的提議一致。[42]而眾議院的法案要求設立"一項改革 Medicare急性病症出院後服務在內的計劃，包括捆綁式支付。" [42]有450個醫療組織參加由CMS舉辦的"改善護理捆綁式支付計劃（Bundled Payments for Care Improvement）"（BPCI）。這項計劃試用捆綁式付款，作為提高品質和降低成本的方法。[23]CMS在2016年6月宣布，這項計劃會再延長兩年。[44]

2015年7月，CMS宣布一項提議，要求強制實行包含出院後90天費用的捆綁支付模式，作為Medicare受益人接受關節置換手術（稱為“關節置換全面護理計劃”）新的計劃。這項計劃源自2011年啟動的“捆綁式付款照護服務改善計劃”以及在“Medicare急性病症護理示範項目”的研究。這項計劃將把成本效率、患者治療結果、以及提供者之間的協調都提高。捆綁式付款會把不必要的測試和治療的需求消除。[45]2016年7月，CMS宣布三個新的捆綁式付款，稱為疾病發作治療支付模型（episode payment models，EPMs），用於心血管護理療程（包括急性心肌梗塞（AMI））、心臟繞道手術（CABG）、和髖部骨折手術。新的支付模式於2017年7月1日生效。[45] 由於川普總統的原因，執行的規模有所縮減，有部分支付模式的生效日期也被推遲。[46]